Title: Приложение №__
Author: OpenOffice
Last saved by: Куровская Юлия Евгеньевна

Главе Копейского городского округа  Фалейчику А.М.
от инициативной группы граждан/ органов ТОС /старосты сельского населенного пункта/ индивидуального предпринимателя/
юридического лица ____________________________________
(Ф.И.О., адрес регистрации по месту жительства)
____________________________________
Директора (ИП) _______________________                                                                                               
                   (наименование юридического лица, ИП)

Заявление об определении предполагаемой части территории городского округа, 
на которой планируется реализовывать инициативный проект
	В соответствии с Решением Собрания депутатов от 28.06.2023 № 802-МО «О внесении изменения в решение Собрания депутатов Копейского городского округа от 23.12.2020 №88-МО «Об утверждении Положения о реализации Закона Челябинской области «О некоторых вопросах правового регулирования отношений, связанных с инициативными проектами, выдвигаемыми для получения финансовой поддержки за счет межбюджетных трансфертов из областного бюджета» на территории Копейского городского округа», с целью реализации инициативного проекта _____________________________________________________________________________________                            
                                                 (наименование инициативного проекта)                                                                  на территории городского округа по адресу: ______________________________________________
____________________________________________________________________________________
прошу определить часть территории городского округа, на которой планируется реализовать инициативный проект.

            Приложение:	1) краткое описание инициативного проекта;
2) сведения о предполагаемой части территории;
3) согласие муниципального учреждения, на территории которого планируется реализовать инициативный проект;
4) для инициативной группы граждан – копии паспортов каждого члена инициативной группы (вторая и третья страницы, а также страница со сведениями о последнем месте жительства гражданина), согласие на обработку персональных данных каждого члена инициативной группы (Приложение 2 к Положению);
5) для юридического лица – выписка из единого государственного реестра юридических лиц, согласие на обработку персональных данных;
6) для индивидуального предпринимателя – выписка из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, согласие на обработку персональных данных;
7) документы, подтверждающие полномочия представителя инициатора проекта, оформленные в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (в случае обращения в администрацию городского округа представителя инициатора проекта).

Подпись инициатора (представителя) инициатора проекта  ________________/_________________
(подпись, дата, расшифровка подписи)
(в случае подачи заявления индивидуальным предпринимателем, юридическим лицом, представителем инициатора проекта)

Сведения об участниках инициативной группы
(в случае подачи заявления инициативной группой граждан)

№ п/п | Ф.И.О | Контактный телефон | Подпись
1 | | |
2 | | |
3 | | |
4 | | |
5 | | |
6 | | |
7 | | |
8 | | |
9 | | |
10 | | |

Согласие на обработку персональных данных

    Я, __________________________________________________________________________,
^(фамилия, ^имя, ^отчество)
зарегистрированный (ая) по адресу: _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
серия ______________ № ____________ выдан ____________________________________________,
     ^(документа, ^удостоверяющего ^личность)                                                                                   ^(дата)
____________________________________________________________________________________,
                                                          ^(орган, ^выдавший ^документ, ^удостоверяющий ^личность)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» настоящим даю свое согласие на обработку моих персональных данных администрацией городского округа, находящейся по адресу: ____________________________________________________________________________________.
Обработка персональных данных осуществляется операторами персональных данных, в целях рассмотрения представленного мною инициативного проекта на соответствие   установленных требований, подготовки заключения о правомерности, возможности, целесообразности реализации представленного мною инициативного проекта, реализации проекта, в случае прохождения его в конкурсном отборе, а также на хранение данных о реализации инициативного проекта на электронных носителях.
Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией, обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
Также выражаю согласие на опубликование (обнародование) и размещение на официальном сайте администрации городского округа в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» сведений обо мне, как об инициаторе проекта.
Настоящее согласие дается сроком по достижении целей обработки или в случае утраты необходимости в достижении этих целей, если иное не предусмотрено федеральным законом. 
Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано.

______________________________________________/_________________________                                                                  
                              ^(фамилия, ^имя, ^отчество)                                                                                  ^(подпись)